Приложение N 2. Заявление о назначении (об отказе в назначении) денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных под опеку (попечение), на воспитание в приемную семью

Приложение N 2

                     В __________________________________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Зарегистрированная (ый) по месту жительства ________________________

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. _______________ тел. раб._______________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                           (название документа)

Серия _________________________

Номер _________________________

Дата выдачи ___________________

Кем выдан _____________________

Прошу назначить мне _________________________________ в связи с _________

                              (вид пособия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для назначения __________________________________________________________

                                     (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.
3.

Подпись __________________________

Прошу перечислить(ить) причитающееся мне пособие ________________________

                                                 (номер счета и отделения

                                                   Сберегательного банка

                                                    Российской Федерации

                                                     или номер почтового

                                                         отделения)

"___" _____________ 200__г. ___________________

                            (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________