Приложение N 4. Заявление на выплату компенсации реабилитированным лицам на установку квартирного телефона

Приложение N 4
к Регламенту

                            Заявление

   на выплату компенсации реабилитированным лицам на установку

                      квартирного телефона

                       Начальнику ГКУ-УСЗН

по ______________________________________________________________________

                          (город, район)

от ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения заявителя _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия номер дата выдачи кем выдан _______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

                                 (по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                            (по месту пребывания)

Прошу выплатить мне компенсацию расходов, понесенных мной на установку

квартирного телефона через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

5 _______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления______________________ Подпись _____________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста ______________________

                           Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________Дата приема заявления_________

Подпись специалиста _____________________