Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 11 мая 2017 г. N 166 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к регламенту
(с изменениями от 18 февраля 2016 г.,
11 мая 2017 г.)

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       от ______________________________,

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

                                Заявление                                

                        о предоставлении субсидии                        

             на оплату жилого помещения и коммунальных услуг             

     1.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи на период с _______ по ______,

в  настоящее   время  зарегистрированным  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу:_____________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты (номер, серия, кем и когда выдан, код подразделения), документа, подтверждающего гражданство (паспорта, свидетельства о рождении и др.)	Семейное положение (указать состояние в браке)	СНИЛС	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет ______________________ в банке ______________________

отделение почтовой связи ________________________________________________

     2.  Мною  представлены  документы  и копии документов в количестве -

________ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением -________ шт.;

     - о доходах членов семьи - ________ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое  помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ________ шт.;

     -  о  льготах,  мерах  социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ________ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ________ шт.;

     - о гражданстве - ________ шт.

     3.    Сведения    о    доходах    заявителя,    членов   его  семьи,

зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом помещении совместно с

заявителем,  а  также лиц, являющихся по отношению к заявителю или членам

его    семьи    супругом    (супругой),    родителями  или  усыновителями

несовершеннолетних    детей,    несовершеннолетними    детьми    (в  т.ч.

усыновленными), зарегистрированных по другому адресу:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Вид дохода

     4.    Обязуюсь   использовать  субсидию  только  для  оплаты  жилого

помещения и коммунальных услуг (на приобретение твердых видов топлива).

     5.  Обязуюсь  в  случае  изменения  обстоятельств в семье (изменение

места  постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

семьи)  представить  подтверждающие  документы  в  течение 1 месяца после

наступления этих событий.

     6.  Подтверждаю,  что  мной  представлены  сведения  обо  всех видах

доходов,    полученных    мной    (членами    моей   семьи)  в  расчетный

период. Подтверждаю  отсутствие  каких-либо иных доходов, кроме указанных

мной в заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

     7.  Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

     8.  Предупрежден(а), что не позднее 10 рабочих дней с даты истечения

срока    предоставления    субсидии    обязан(а)  представить  документы,

подтверждающие    фактические   расходы  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальные услуги за весь период предоставления субсидии.

     9.  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку указанных в заявлении

персональных данных.

     10.  В случае необоснованного получения субсидий обязуюсь возместить

их  сумму  в  бюджет  Амурской  области  после  получения уведомления ГКУ

АО-УСЗН.

     11.  Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов

в  органы,  организации,  участвующие  в предоставлении субсидии, в целях

получения  сведений, необходимых для предоставления субсидии, а также для

проверки достоверности представленных мною сведений.

     12.  С  Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения

и    коммунальных    услуг,   утвержденных  постановлением  Правительства

Российской    Федерации  от  14.12.2005  N 761,  в  т.ч.  по  проверке  в

налоговых,   таможенных  и  иных  органах  (организациях)  представленных

сведений    о   доходах,  приостановлению  и  прекращению  предоставления

субсидий, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

     13. Дополнительная информация ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ / __________ /         "__" _____________ 20___ года.

(подпись заявителя)    (фамилия)                   (дата)

Заявление и документы в количестве ___________ шт. приняты:

____________________________ / __________ /   "__" __________ 20___ года.

(подпись должностного лица)    (фамилия)

                                             Регистрационный N __________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление                          

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

____________________________ / __________ /   "__" __________ 20___ года.

подпись должностного лица)      (фамилия)

                                             Регистрационный N __________