Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей)

Приложение N 4
к административному регламенту

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Паспортные данные: серия________N___________ дата выдачи ________________

выдан ___________________________________________________________________

телефон_________________________

                               Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество	Год, месяц, число рождения

Моя семья состоит из ________человек:

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(а)    об    ответственности  за  предоставление  ложной

информации.

     Обязуюсь    в   течение  месяца  извещать  государственное  казенное

учреждение    области    -  управление  социальной  защиты  населения  по

_________________________________________________________________________

                    (наименование ГКУ УСЗН)

     о  наступивших  обстоятельствах,  влекущих изменение размера пособия

или  прекращение  его выплаты (смерть ребенка, лишение родительских прав,

помещение  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  выбытие за

пределы Амурской области и т.п.).

     Уведомлен(а)  о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка на 24

календарных месяца.

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  в

пределах,  необходимых  для  назначения и выплаты ежемесячного пособия на

ребенка.

     Подтверждаю  свое  согласие  на направление государственным казенным

учреждением  области - управлением социальной защиты населения запросов в

органы,  организации,  участвующие  в предоставлении ежемесячного пособия

на  ребенка,  в  целях получения сведений, необходимых для предоставления

ежемесячного пособия на ребенка.

Прошу перечислять пособие в _____________________________________________

                           (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N _______________________________________________________________

"_____" _______________ 20____ г. _______________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве ______ приняты за регистрационным N

________________

"_____" ___________ 20__ г. Специалист ___________ ______________________

  дата приема заявления                 (подпись)   (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста