Приложение N 6. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту

                                В ГКУ АО-УСЗН по городу (району)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________,

                                дата рождения____________________________,

                                паспорт серия_________номер______________,

                                выдан____________________________________,

                                от ______________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                            Заявление

    о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие  на  предоставление  и  автоматизированную,  а  также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________________,

в целях наименование ГКУ-УСЗН) предоставления ЕДВ _______________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за назначением ЕДВ)

Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, в целях

получения сведений, необходимых для принятия решения о назначении ЕДВ.

Заявление действует до "____"_____________ 201____г.

ФИО_________________________________ Подпись___________________________

Дата________________________