Приложение N 10. Запрос (сведений о доходах)

Приложение N 10
к административному регламенту

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (наименование организации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (ФИО руководителя организации)

                              Запрос

                       (сведений о доходах)

В   соответствии  со  ст. 7 Федерального   Закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ

государственное   казенное   учреждение  области - управление  социальной

защиты населения по _____________________________________________________

                                            (город, район)

просит сообщить размеры полученных гражданином (кой) (ФИО) ______________

_____________________________, зарегистрированным (ой) по адресу:________

_________________________________________________________________________

ИНН ______________ паспорт серия ______ номер ____________ от ___________

доходов за период с___________________________по_________________________

включительно для определения возможности назначения ей (ему) ежемесячного

пособия на ребенка.

Телефон для справок:

Руководитель________________________/(расшифровка ФИО)

Специалист_________________________/(расшифровка ФИО)

МП

                                                                    Ответ

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

                     Справка о размере полученных доходов

гр. _____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения_____________________________________

ИНН ___________________ паспорт серия _______ номер ________от___________

Размер доходов

Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель _______________________/ _______________________/

                                     (фамилия, имя, отчество)

Специалист _________________ /_______________________________/

                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата "_____" _______________201 __ г.

М.П.