Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 2
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                             Заявление

                о продлении срока действия лицензии

Дата и N регистрации в органе лицензирования_____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                      сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _____ N __________________ от ________ выдано _____________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон _____________, факс __________, электронная почта _______________

Расчетный счет N ________________________ в отделении ___________________

_________________________________ банка, БИК ____________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _______________________ ИНН ________________

КПП организации _____________________________

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции от_________N____________ на срок до________________

________________________ ________________ _______________________________

     (должность)           (подпись)               (Ф.И.О)

МП