Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                              Заявление

                     о переоформлении лицензии

Дата и N регистрации в органе лицензирования_____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации в качестве

юридического лица: серия ______ N _______________ от ____ выдано ________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон____________, факс __________, электронная почта _________________

Расчетный счет N _______________________ в отделении ____________________

___________________________________ банка, БИК __________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ___________________ ИНН ____________________

КПП организации ________________________

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя)

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются основания переоформления лицензии)

просит   переоформить   лицензию  на  осуществление   розничной   продажи

алкогольной продукции от__________серия ________N_______________________

________________________ ________________ _______________________________

      (должность)            (подпись)               (Ф.И.О)

МП