Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          Заявление

           о предоставлении государственной услуги

                                               В аттестационную  комиссию

                                               министерства образования и

                                                   науки Амурской области

                                         ________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                               (должность согласно

                                         ________________________________

                                              записи в трудовой книжке)

                                         ________________________________

                                                  (место работы,

                                         ________________________________

                                         наименование ОУ согласно уставу)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (территория: город, район)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 201__ году на _________________ квалификационную

                                        (первую/высшую)

категорию по должности __________________________________________________

С  Порядком  аттестации  педагогических  работников   государственных   и

муниципальных образовательных организаций ознакомлен(-а).

1. Сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Дата рождения ______________________________________________________

1.2. Квалификационная категория: ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (__________, срок её действия до _______),

            либо (квалификационной категории не имею).

1.3. Образование:

N	Наименование образовательного учреждения профессионального образования	Дата окончания учебного заведения	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

1.4. Стаж работы:

Общий трудовой стаж	Педагогический (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

1.5. Дата назначения на должность _______________________________________

1.6. Сведения  о   повышении   квалификации   и  (или)   профессиональной

переподготовке:

N	Кол-во часов	Сроки обучения	Тематика	Наименование учреждения

1.7. Наличие государственных и отраслевых наград, званий, ученой степени,

ученого звания:__________________________________________________________

2. Основанием для аттестации на ______________ квалификационную категорию

считаю  следующие   результаты   работы,   соответствующие   требованиям,

предъявляемым к данной квалификационной категории  (требуемую  информацию

можно представлять в таблицах)[1]:

2.1. Владею  и  применяю  в  практической  профессиональной  деятельности

следующие современные образовательные технологии и методики: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Провожу работу по распространению опыта в области повышения качества

образования и воспитания обучающихся (воспитанников): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Добиваюсь    следующих     результатов     освоения     обучающимися

(воспитанниками)  образовательных  программ  и  показателей  динамики  их

достижений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Обучающиеся  (воспитанники),  участвуя   в   олимпиадах,  конкурсах,

соревнованиях   (муниципальных,   региональных,   всероссийских  и  др.),

показывают следующие результаты: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в  моем

присутствии, без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

"___" __________ 201__ г. _________________ _____________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

Телефоны: сот. ______________ дом. _________________ служ. ______________

                        (указать код территории) (указать код территории)

Email___________________

[1] Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению

и быть представлены в форме таблиц.