Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 3 октября 2013 г. N 472

                                 Заявление

         о предоставлении финансовой поддержки в виде компенсации

          расходов, понесенных безработным гражданином (женщиной

          в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им

            возраста трех лет, незанятым гражданином, которому

               в соответствии с законодательством Российской

              Федерации назначена трудовая пенсия по старости

                 и который стремится возобновить трудовую

                деятельность), направленным для прохождения

                 профессионального обучения или получения

                     дополнительного профессионального

                      образования в другую местность

    Прошу  предоставить финансовую поддержку в виде компенсации расходов,

понесенных   в  связи  с  направлением  для прохождения профессионального

обучения  или  получения  дополнительного профессионального образования в

другую местность

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество безработного)

паспорт: серия: __________ номер __________ выдан _______________________

_________________________________________________________________________

адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ перечисления компенсации:

/-\

| | почтовый перевод

\-/

/-\

| | зачисление на счет, открытый в кредитной организации

\-/

Банковские реквизиты для перечисления компенсации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    На сумму: ______________ (______________________________________) рублей.

                                      (сумма прописью)

"__" _____________ 20__ г.

________________                            _____________________________

   (подпись)                                    (расшифровка подписи)

    Я согласен (на) на обработку, использование, передачу государственным

казенным учреждением Амурской   области   Центром   занятости   населения

_____________________________  моих  персональных данных, необходимых для

исполнения  обязанностей  по  предоставлению  финансовой поддержки в виде

компенсации расходов в рамках моего заявления.

    Перечень  персональных  данных:  Ф.И.О., адрес проживания, паспортные

данные.

    Я   вправе   отозвать   настоящее   заявление   о  представлении моих

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

"__" _____________ 20__ г.            ___________ _______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)