Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11 апреля 2013 г.)

____________________________________________

      (город, район)

Начальнику ГКУ-УСЗН по от гражданина _____________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

серия номер дата выдачи___________________________________________

документ,удостоверяющий личность__________________________________

кем выдан_________________________________________________________

Адрес регистрации_________________________________________________

__________________________________________________________________

  (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

  подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

                         Заявление

         о назначении ежемесячной социальной выплаты

       на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг по основанию:

______________________________

  (указать категорию)

по адресу:________________________________________________________

Состав семьи:__________________ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:
Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь	5. Количество комнат
6. Этаж, общее кол-во этажей	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п\п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

Настоящим подтверждаю, что я не имею иных, кроме указанных,

доходов, в том числе от трудовой деятельности, предпринимательской

деятельности, доходов по акциям и (или) от участия в управлении

собственностью  организации,  социальных  выплат,  пособий,

установленных органами местного самоуправления, организациями.

Дополнительная информация

В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней с даты наступления

данных  обстоятельств  представить в ГКУ-УСЗН  документы о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также

утрату права на ее получение (изменение места жительства, условий

проживания, состава семьи, категории, дающей право на льготы,

и т.п.).

Уведомлен(а)  о необходимости ежегодного  обновления сведений

о доходах, документов о трудовой деятельности.

Прошу  перечислять  назначенную  мне ежемесячную социальную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение__________________________________________

на счет N______________________________________________,открытый в

__________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого  счета известить об

этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об

 этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________

2.______________________________________

2.______________________________________

4.______________________________________

5.______________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления___________________

Подпись _________________

Сведения, указанные в  заявлении, соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления___________________________________

Подпись специалиста ___________________

Дата приема заявления _________________

(линия отреза)

              Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления___________________________________

Подпись специалиста ___________________

Дата приема заявления _________________