Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ветеранам труда
Амурской области ежемесячной
социальной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

  ________________________________________________________________

                    (наименование ГКУ-УСЗН)

                             Заявление

    о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату

            жилого помещения и коммунальных услуг

Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

                        Начальнику ГКУ-УСЗН

по _______________________________________________________________

              (городской округ, муниципальный район)

от    ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя. отчество)

      ____________________________________________________________

                       (год рождения заявителя)

                                               дата

___________ серия ________ номер ____________ выдачи _____________

документ,                    _____________________________________

удостоверяю-      кем выдан  _____________________________________

щий личность

Адрес         ______________________   ___________________________

регист-       ______________________   ___________________________

рации          (по месту жительства)       (по месту пребывания)

N тел.:

N пенсионного страхового          ________________________________

свидетельства

__________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

   подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

Прошу предоставлять  мне ежемесячную социальную выплату на оплату

жилого   помещения   и  коммунальных  услуг  как  ветерану  труда

Амурской области

по адресу ________________________________________________________

Состав семьи ____ чел.

  Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

                  Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь	5. Количество комнат
6. Этаж , общее кол-во этажей	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная

информация __________________________________________________________

   В  случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней со дня наступления

данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН документы о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права

на ее получение  (изменение  места жительства, условий проживания,

состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N _____________________________________________

банк _____________________________________________________________

 (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

__________________________________________________________________

   Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об

этом ГКУ-УСЗН в трехдневный срок

К заявлению    1 _________________________________________________

прилагаю       2 _________________________________________________

следующие      3 _________________________________________________

документы:     4 _________________________________________________

Подтверждаю   свое   согласие   на обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных

Дата подачи                           Подпись

заявления     ______________                   ________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _____

Подпись специалиста _____________________

------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _____

Подпись специалиста _______________