Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

Приложение N 1
к Закону
Амурской области
от 26 июня 2012 г. N 64-ОЗ

                        ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

Выборы ______________________________________________________________________________

        (наименование должности высшего должностного лица области (руководителя

             высшего исполнительного органа государственной власти области)

               в соответствии с Уставом (основным Законом) Амурской области)

                " __ " ___________ 20 __ года

                  (дата голосования)

   Я, ______________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

____________________________________________________________________________________

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования  с  указани-

ем наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием

наименования должности, с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района,

города, иного населенного пункта, где осуществляют свои полномочия  депутат  представи-

тельного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах гла-

ва муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением ___________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

кандидата на должность _______________________________________________________________

        (наименование должности высшего должностного лица области

      (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти области)

        в соответствии Уставом (основным Законом) Амурской области)

гражданина Российской Федерации ______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

__________________, работающего ______________________________________________________

 (дата рождения)      (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

     населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе поддержки кан-

дидата могут не воспроизводиться.

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки

кандидата, неснятой и непогашенной судимости, в листе поддержки кандидата после отчест-

ва кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,  сведения о ко-

тором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться  в

соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных  гарантиях  избира-

тельных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус

в данной политической партии либо данном общественном  объединении,  сведения  об  этом

указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или

после сведений о судимости кандидата.