Приложение N 2. Открепительное удостоверение

Приложение N 2
к Закону
Амурской области
от 29 декабря 2012 г. N 140-ОЗ

                   Голосование по отзыву губернатора Амурской области

________________________________________________________________________________

                                   (дата голосования)

                           Открепительное удостоверение N ______

________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя а отчество)

________________________________________________________________________________

     (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

 включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования

по отзыву N ________

________________________________________________________________________________

                             (адрес участковой комиссии (1)

образованном на территории _____________________________________________________

                                (наименование муниципального образования (2)

________________________________________________________________________________

                                 и субъекта Российской Федерации)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие

в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она) будет

находиться в день голосования.

_____________________________________________

(председатель, заместитель председателя,

секретарь или член комиссии)

_____________________________________________

(наименование комиссии)

  МП                                       _____________   _____________________

                                             (подпись)      (фамилия и инициалы)

                                           "_______" __________________________г.

                                       (дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву по

предъявлении в день голосования.

1 Указывается наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

2 В случае, если участок голосования по отзыву находится на территории поселения,

также указывается наименование муниципального района