Приложение N 3. Сведения об углубленном диспансерном обследовании ветеранов войн и лиц, приравненных к ним

Приложение N 3

к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 6 апреля 2012 г. N 263

                   Сведения об углубленном диспансерном

                     обследовании ветеранов войн и лиц,

                   приравненных к ним за __________20 ___ г.

                                          (месяц)

Форма N 12-УДО-ВОВ ежеквартальная

Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения

Почтовый адрес

Сведения представляются с нарастающим итогом.

            1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих

          углубленное диспансерном обследовании ветеранам войн и лицам,

                              приравненным к ним

(1000)
Всего	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих углубленное медицинское обследование	Число выездных бригад для проведения углубленного медицинского обследования ветеранов войн и лиц к ним приравненным с ограниченной подвижностью	Число ветеранов войн и лиц, приравненных к ним, прикрепленных на медико-санитарное обслуживание			Число ветеранов войн и лиц, приравненных к ним, получающих на момент проведения диспансеризации медицинскую помощь
				Всего	из них:		Всего	из них:
					прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме	проходящих углубленное диспансерное обследование		прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме	проходящих углубленное диспансерное обследование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего

        2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании

              ветеранам войн и лицам, приравненным к ним

(2000)
Наименование	N строки	Число проведенных исследований и консультаций врачей
		Всего	в том числе
			Инвалиды ВОВ	Ветераны ВОВ	Супруги погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной Войны 1941 - 1945 г.г.	Лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда	Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны	Ветераны боевых действий	Инвалиды боевых действий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. Лабораторные методы обследования:
развернутый клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
онкомаркеры:
альфа-фетопротеин
ПСА общий **
СА-19-9
цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала *
Функциональная диагностика
рентгенография органов грудной клетки
маммография/УЗИ молочных желез *
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза
электрокардиографическое исследование
измерение внутриглазного дна
определение остроты зрения
офтальмоскопия глазного дна
3. Консультации врачей
терапевт (врач общей практики (семейный врач), гериатр)
невролог
оториноларинголог
офтальмолог
эндокринолог
акушер-гинеколог *
уролог
травматолог-ортопед
Дополнительные методы обследования (по показаниям)
расшифровать
5. Дополнительные консультации

            3. Результаты углубленного диспансерного обследования

                 ветеранам войн и лицам, приравненным к ним

(3000)
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Число заболеваний, выявленных у ветеранов войн и лиц, приравненных к ним
			Инвалиды ВОВ	Ветераны ВОВ	Супруги погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной Войны 1941 - 1945 г.г.	Лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда	Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны	Ветераны боевых действий	Инвалиды боевых действий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Злокачественные новообразования	3.0	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	Б50-Э89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе: сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	Р00-Р99
Болезни нервной системы	7.0	000 - 099
Болезни глаза и его придаточного аппарата, всего	8.0	Н00-Н59
В том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52Д
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	100 - 199
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	110 - 113
ишемическая болезнь сердца	10.2	120 - 125
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N 00-N 99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	Я00-К99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	800-Т98

* обследование женщин

** обследование мужчин

         4. Результаты углубленного диспансерного обследования

                ветеранов войны и лиц, приравненных к ним

(4000)
N	Ф.И.О. (полностью)	Категория (участник ВОВ, инвалид ВОВ, супруг(а) погибшего (умершего) и т.д.	Результаты углубленного диспансерного обследования
			Обследован (а) в амбулаторно поликлиническом учреждении	Обследован (а) на дому	Обследован (а) в условиях стационара	Направлен (а) на санаторно-курортное лечение	Направлен (а) на оказание специализированной мед помощи, в т.ч. высокотехнологичной
1			3	4	5	6	7
Итого:

           5.Информация об обеспечении ветеранов войны и лиц,

       приравненных к ним необходимыми лекарственными средствами

(5000)
Категория (участник инвалид ВОВ, погибшего и т.д.	Общее количество лиц данной категории граждан	Количество Лиц данной сохранивших право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами	Количество выписанных рецептов данной категории граждан	Количество обслуженных рецептов выписанных данной категории граждан	Количество выписанных категории находящихся на отсроченном обеспечении	Общая сумма за лекарственные средства, отпущенные категории граждан	Количество обращений участников вопросам лекарственного обеспечения
	1	2	3	4	5	6	7

_______________________________________________     _____________________

    (фамилия, номер телефона исполнителя)                  (подпись)

_______________________________________________

               (дата)

Руководитель _____________________ ______________________________________

                   (подпись)                    (расшифровка)