Приложение. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в виде предоставления путем строительства жилого помещения за жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований Амурской области в августе-сентябре 2013 года

Приложение

к приказу

министерства строительства и архитектуры

Амурской области
от 29 октября 2013 г. N 131-од

Заявление
о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в виде предоставления путем строительства жилого помещения за жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований Амурской области в августе-сентябре 2013 года

     Прошу включить меня,_______________________________________________,

                              (фамилия,   имя,  отчество  полностью}

дата  рождения _____________ года, место рождения________________________

_________________________________________________________________________

                           (страна, республика)

_________________________________________________________________________

          (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:____________________, серия __________,

                                    (вид документа)

номер ____________________, выдан _______________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ _____ г., зарегистрирова (а) по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

            (полный адрес регистрации по месту жительства)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

                                 (полный  адрес  места проживания)

и членов моей  семьи, имеющих  право на  получение  меры  государственной

поддержвд в  виде  строительства  жилого  помещения,  совместно  со  мной

(указываются сведения о членах семьи):

     1. _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

     выданный (ое) _______________________________ "__" _______ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     родственные отношения ______________________________________________

     2._________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения}

     паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

     выданный (ое) _______________________________ "__" _______ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     родственные отношения ______________________________________________

     3._________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения}

     паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________,

     выданный (ое) _______________________________ "__" _______ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     родственные отношения ______________________________________________

в  список  граждан,  имеющих   право   на получение меры  государственной

поддержки  в  виде  строительства  жилого  помещения  за жилое помещение,

признанное    в   установленном  порядке  непригодным  для  проживания  в

результате  чрезвычайной  ситуации,  вызванной наводнением на территориях

муниципальных     образований    субъекта    Российской    Федерации    в

августе-сентябре   2013 года,  в  связи  с  утратой  жилого  помещения  в

результате  наводнения,  произошедшего  в  августе-сентябре 2013 года  на

территории муниципального образования) __________________________________

                                 (далее - мера государственной поддерки).

     Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие:

     на  обработку  представленных  нами персональных данных, необходимых

для.    получения   меры  государственной  поддержхи,  органами  местного

самоуправления,   органами  государственной  власти  субъекта  Российской

Федерации  и  иными  организациями,  участвующими  в  предоставлении меры

государственной поддержки;

     при    необходимости  на  восполнение  отсутствующей  информации  от

соответствующих  федеральных,  областных  органов государственной власти,

органов местного садеэуправления и организаций всех форм собственное.

     Контактная информация:

     Адрес: ______________________________________________, тел ________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 К настоящему заявлению прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     Подтверждаем,  что  я  и  члены деэей семьи ознакомлены с порядком и

условиями  получения  меры  государственной поддержки в виде строительств

жилого  помещения, в том числе с тем, что получаемые хилые помещения буду

переданы  в  общую  долевую  собственность  мне  и  членам  моей семьи, и

обязуемс их выполнять.

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)

___________________________________________________ _____________________

                 (Ф.И.О.)                                    (подпись)