Приложение N 2. Представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по присвоению спортивных разрядов "Кандидат в

мастера спорта" и "Первый спортивный разряд"

                        ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

          НА ПРИСВОЕНИЕ СПОРТИВНОГО РАЗРЯДА (I-го; "КМС") 

Вид спорта __________________________________________  /-----------\

1. Фамилия ________________ Имя _____________________  |   Фото    |

Отчество ____________________________________________  |    3*4    |

2. Город ____________________________________________  |           |

3. Дата, год рождения _______________________________  |           |

4. Образование:                                        |           |

а) общее ____________________________________________  \-----------/

б) физкультурное ____________________________________

5. Занимаемая должность и место работы (учебы)

_____________________________________________________

6. Спортивная организация ___________________________

7. Адрес:

А) служебный ________________________________________

   (название предприятия, учебного заведения, город)

Б) домашний _________________________________________

_____________________________________________________

        (город, село, улица, N дома и квартиры - на

              основании паспортных данных)

8. Фамилия,   имя   и   отчество   основного тренера,

подготовившего спортсмена ___________________________

9. Краткая характеристика служебной, спортивно-общественной

деятельное  (заполняется   советом  коллектива   физической

культуры только по месту основной работы или учебы)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Председатель совета коллектива физкультуры    ____________ _____________

Место печати                                     (подпись) (расшифровка

                                                               подписи)

             Заключение региональной спортивной федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель региональной спортивной федерации

                                           _____________  _______________

                                             (подпись)      (расшифровка

                                                               подписи)

Спортивные результаты:

Вид спорта
Дата выполнения
Наименование соревнований
Результат
Судьи	Ф.И.О.	Город	Судейская категория
Главный судья
Главный секретарь
Старший судья