Приложение N 7. Анкета

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Амурской области
от 24 января 2014 г. N 74

Анкета

                       Уважаемый участник диспансеризации!

     В  целях  повышения  качества  диспансеризации  для  нас очень важно

знать Ваше мнение об ее организации и результатах.

     Для    этого,    пожалуйста,  ответьте  на  10  следующих  вопросов,

подчеркнув выбранный Вами вариант ответа:

     1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?

     -  Вы  были  проинформированы  медицинскими работниками по почте, по

телефону, с помощью других средств связи

     -    Вы    были    проинформированы   медицинскими  работниками  при

непосредственном посещении поликлиники по другому поводу

     - от членов семьи, знакомых

     - от работодателя

     - из средств массовой информации

     2.  Сколько  раз  Вам  пришлось посещать медицинскую организацию для

полного завершения диспансеризации?

     - один

     - два

     - три

     - больше трех раз

     3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?

     -да

     - нет

     4.    Были    ли  у  Вас  затруднения  с  получением  разрешения  от

работодателя на прохождение диспансеризации?

     -да

     - нет

     - прохожу диспансеризацию в нерабочее время

     - не работаю

     5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?

     - выявление всех имеющихся заболеваний

     -  выявление  главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего

умирают люди

     - выявление факторов риска развития заболеваний

     6.    Проводили  ли  Вам  в  ходе  диспансеризации  профилактическое

консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?

     -да

     - нет

     7. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?

     -да

     - нет

     8. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?

     - да

     - нет

     9.    Намерены    ли    Вы  выполнять  лечебные  или  дополнительные

диагностические предписания врача?

     -да

     - нет

     - предписаний не получено

     10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

     -да

     - нет

"____" ____________ 2013 год

Указываете, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Подписываетесь, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                               (подпись)