Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3

к административному регламенту

Дата __________________       Руководителю ______________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                   Заявление о выдаче разрешения

               (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу   выдать  разрешение  на осуществление  деятельности  по  перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Амурской области.

ФИО индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные      документа,    удостоверяющего    личность     индивидуального

предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________________

Государственный    регистрационный   номер     записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП: ________________________________________________

Адрес    места    нахождения   органа,   осуществившего   государственную

регистрацию: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________ от_____________________________________

Телефон: ________________________ Факс: _________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Приложение: на ________ л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данным   заявлением   подтверждаю  соответствие  транспортного  средства,

которое  предполагается  использовать  для  оказания  услуг по  перевозке

пассажиров   и  багажа   легковым   такси,   требованиям,   установленным

Федеральным    законом   от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О  внесении  изменений  в

отдельные законодательные акты Российской Федерации" и  Законом  Амурской

области    от 09.11.2011 N 565-ОЗ "О  правовом   регулировании  некоторых

вопросов перевозок  пассажиров и  багажа  легковым  такси  на  территории

Амурской области", а также достоверность представленных сведений

Подпись________________________             /___________________________/

           М.П.