Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 5

к административному регламенту

Дата __________________       Руководителю ______________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

              Заявление о выдаче дубликата разрешения

                (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать дубликат разрешения   на   осуществление   деятельности   по

перевозке пассажиров и  багажа  легковым  такси  на  территории  Амурской

области в связи с утратой.

ФИО индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные     документа,     удостоверяющего    личность     индивидуального

предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП _________________________________________________

Адрес    места    нахождения   органа,   осуществившего   государственную

регистрацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________ от_____________________________________

Телефон: ________________________ Факс: _________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Приложение: на ________ л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер ранее выданного разрешения:

_________________________________________________________________________

Данным   заявлением   подтверждаю  соответствие  транспортного  средства,

которое предполагается  использовать  для  оказания  услуг  по  перевозке

пассажиров   и   багажа   легковым   такси,   требованиям,  установленным

Федеральным  законом  от 21.04.2011 N 69- ФЗ "О  внесении   изменений   в

отдельные законодательные акты  Российской Федерации" и  Законом Амурской

области   от 09.11.2011 N 565-ОЗ "О   правовом  регулировании   некоторых

вопросов перевозок пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на  территории

Амурской области", а также достоверность представленных сведений

Подпись ________________________             /__________________________/

         М.П.