Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Порядку

_________________________________________________________________

                     (орган местного самоуправления)

                                Заявление

   Прошу включить в состав участников подпрограммы  "Обеспечение  жильем

молодых  семей"  государственной  программы   "Обеспечение  доступным  и

качественным жильем населения  Амурской  области  на  2014 - 2020 годы",

молодую семью в составе:

супруг, ________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ______, выданный _____________________________

______________________________________________________ "__"_____ 20_ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________;

супруга _______________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ______, выданный _____________________________

______________________________________________________ "__"_____ 20_ г.,

проживает по адресу:____________________________________________________

_______________________________________________________________________;

дети:__________________________________________________________________;

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N ______, выданный _____________________________

______________________________________________________ "__"_____ 20_ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N ______, выданный _____________________________

______________________________________________________ "__"_____ 20_ г.,

проживает по адресу:____________________________________________________

_______________________________________________________________________;

   С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых  семей"

государственной программы "Обеспечение доступным  и  качественным  жильем

населения Амурской области на 2014 - 2020 годы", ознакомлен (ознакомлены)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________  ___________ _________________;

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)         (дата)

2) _____________________________________  ___________ _________________;

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)         (дата)

3) _____________________________________  ___________ _________________;

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)         (дата)

4) _____________________________________  ___________ _________________;

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)         (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)_____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ______________ 20_ г.

_____________________________   ___________________ ____________________

 (должность лица,                (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)