Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

___________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                            Заявление

 о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                 помещения и коммунальных услуг

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

                      Начальнику ГКУ-УСЗН

по_________________________________________________________________

              (городской округ, муниципальный район)

от    _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

      _____________________________________________________________

                       (год рождения заявителя)

документ,         серия ________ номер _______ дата выдачи ________

удостоверяющий

личность

кем выдан _________________________________________________________

Адрес     _________________________   _____________________________

легист-   _________________________   _____________________________

рации:      (по месту жительства)        (по месту пребывания)

N тел. ___________________

N пенсионного страхового свидетельства ____________________________

___________________________________________________________________

       (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

    подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

Прошу  предоставлять  мне ежемесячную  социальную выплату на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг как _________________________

                                           (наименование категории)

по адресу _________________________________________________________

Состав семьи _______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

                  Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь __________	5. Количество комнат _________
6. Этаж ____, общее кол-во этажей _____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная

информация ________________________________________________________

В случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней со дня наступления

данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН документы о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права

на ее получение (изменение места  жительства,  условий   проживания,

состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N ______________________________________________

банк ______________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитного учреждения,

                        номер лицевого счета)

___________________________________________________________________

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого  счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению   1.___________________________________________________

прилагаю      2.___________________________________________________

следующие     3.___________________________________________________

документы     4.___________________________________________________

              5.___________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

Дата подачи заявления   ___________________   Подпись _____________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления ______

Подпись специалиста __________________

-------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ________

Дата приема заявления __________________

Подпись специалиста ____________________