Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

___________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                             Заявление

 о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                  помещения и коммунальных услуг

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

                       Начальнику ГКУ-УСЗН

по_________________________________________________________________

              (городской округ, муниципальный район)

ОТ    _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

      _____________________________________________________________

                        (год рождения заявителя)

документ,       серия _____ номер ________ дата выдачи ____________

удостоверяющий

личность

кем выдан__________________________________________________________

Адрес    ________________________   _______________________________

легист-  ________________________   _______________________________

рации     (по месту жительства)          (по месту пребывания)

N тел.__________________

N пенсионного страхового

свидетельства__________________

________________________________ __________________________________

      (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

    подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

Прошу  предоставлять мне ежемесячную  социальную  выплату на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг как _________________________

                                          (наименование категории)

по адресу _________________________________________________________

Состав семьи ______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

                   Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _____________	5. Количество комнат _____
6. Этаж _____, общее кол-во этажей _____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

Настоящим подтверждаю, что я не имею иных, кроме  указанных доходов,

в  том   числе  от   трудовой   деятельности,   предпринимательской

деятельности,   доходов  по  акциям и (или) от участия в управлении

собственностью     организации,    социальных    выплат,    пособий,

установленных органами местного самоуправления, организациями.

Дополнительная информация _________________________________________

В случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не  позднее 10 дней со дня наступления

данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН документы о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права

на ее  получение  (изменение  места  жительства, условий проживания,

состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

Уведомлен о необходимости  ежегодного обновления сведений о доходах,

документов об отсутствии трудовой деятельности.

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N ______________________________________________

банк ______________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитного учреждения,

                       номер лицевого счета)

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению   1.___________________________________________________

прилагаю      2.___________________________________________________

следующие     3.___________________________________________________

документы     4.___________________________________________________

              5.___________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных

Дата подачи

заявления    _______________              Подпись _________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  соответствуют   представленным

документам.

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления ______

Подпись специалиста _______________

-------------------------------------------------------------------

                          (Линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _______ Дата приема заявления _____

Подпись специалиста ________________