Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
___________________________________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Начальнику ГКУ-УСЗН
по_________________________________________________________________
(городской округ, муниципальный район)
ОТ _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________
(год рождения заявителя)
документ, серия _____ номер ________ дата выдачи ____________
удостоверяющий
личность
кем выдан__________________________________________________________
Адрес ________________________ _______________________________
регист- ________________________ _______________________________
рации (по месту жительства) (по месту пребывания)
N тел.__________________
N пенсионного страхового
свидетельства__________________
________________________________ __________________________________
(наименование, серия, номер и дата выдачи документа,
подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)
Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг как _________________________
(наименование категории)
по адресу _________________________________________________________
Состав семьи ______ чел.
Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:
Степень родства с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Льготный статус (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный) |
|
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением |
|
3. Общая площадь жилого помещения |
|
4. Жилая площадь _____________ |
5. Количество комнат _____ |
6. Этаж _____, общее кол-во этажей _____ |
7. Лифт (да/нет) |
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное) |
9. Отопление (централизованное, автономное, печное) |
10. Горячее водоснабжение (да/нет) |
11. Холодное водоснабжение (да/нет) |
12. Газоснабжение (да/нет) |
13. Наличие электроплиты (да/нет) |
14. Мусоропровод (да/нет) |
15. Наличие печного отопления (да/нет) |
16. Канализация (да/нет) |
|
Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:
N |
Вид дохода |
Месяц получения |
Размер дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждаю, что я не имею иных, кроме указанных доходов,
в том числе от трудовой деятельности, предпринимательской
деятельности, доходов по акциям и (или) от участия в управлении
собственностью организации, социальных выплат, пособий,
установленных органами местного самоуправления, организациями.
Дополнительная информация _________________________________________
В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия
предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней со дня наступления
данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН документы о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права
на ее получение (изменение места жительства, условий проживания,
состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).
Уведомлен о необходимости ежегодного обновления сведений о доходах,
документов об отсутствии трудовой деятельности.
Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:
почтовое отделение N ______________________________________________
банк ______________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитного учреждения,
номер лицевого счета)
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
управление социальной защиты населения в трехдневный срок
К заявлению 1.___________________________________________________
прилагаю 2.___________________________________________________
следующие 3.___________________________________________________
документы 4.___________________________________________________
5.___________________________________________________
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем
заявлении персональных данных
Дата подачи
заявления _______________ Подпись _________________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления ______
Подпись специалиста _______________
-------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления _______ Дата приема заявления _____
Подпись специалиста ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.