Приложение N 1 Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

2. Адрес места жительства: _______________________________________

__________________________________________________________________

         (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,

__________________________________________________________________

5. СНИЛС ____________________________

6. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

__________________________________________________________________

              (наименование льготной категории)

7. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N__________________, открытый в _________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Через почтовое отделение

8. В случае   наступления   обстоятельств,  влекущих   прекращение

ежемесячной Денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об

этом в ГКУ - УСЗН.

9. Подтверждаю  свое  согласие на обработку  указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	___________________________ (подпись специалиста) Принял ____________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления

------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление

гр._______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)