Приложение N 5. Ведомость на приобретение Почетными донорами Амурской области ЕСПБ за наличный расчет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 9 ноября 2011 г. N 756 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку
обеспечения граждан отдельных категорий,
включенных в федеральный и областной регистры,
единым социальным проездным билетом на право
проезда на пассажирском транспорте общего
пользования по регулярным городским, пригородным,
сельским, районным маршрутам, а в случае
их отсутствия - по регулярным межмуниципальным
автобусным маршрутам общего пользования
(на расстояние до 50 км включительно),
по троллейбусным маршрутам
(с изменениями от 5 февраля 2009 г., 9 ноября 2011 г.)

                                Ведомость

   на приобретение Почетными донорами Амурской области ЕСПБ за наличный

                 расчет в _______________ 200_ года

                              (месяц)

N п/п

N СНИЛС

Фамилия, имя, отчество

Паспорт серия/номер

Адрес (населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)

Сумма оплаты

Подпись покупателя ЕСПБ

Дата

М.П.       _______________________________________________________________________________

     (подпись ответственного лица ГКУ-УСЗН (расшифровка подписи)

Количество проданных ЕСПБ по ведомости _____________ (шт.)       ______________________________________________________________

                                                                 (подпись начальника отделения ОПС)       (расшифровка подписи)

оттиск календарного штемпеля