Приложение N 4. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 4

к Регламенту

                             Заявление

          об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, ___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

прошу установить региональную социальную доплату к пенсии _______________

_________________________________________________________________________

2. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _

_________________________________________________________________________

3. Принадлежность к гражданству: ________________________________________

                                    ( указывается гражданство пенсионера)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

           (полный адрес места жительства, места пребывания,

_________________________________________________________________________

               фактического проживания, номер телефона)

4.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

               /--\               /--\

5. Пол:   муж. |  |          жен. |  |      (нужное отмечается знаком V);

               \--/               \--/

6. Настоящим   заявлением   подтверждаю,   что  в  настоящее  время  я не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном  страховании в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице

7. Сведения   о   представителе   (доверенном   лице)  заявителя  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (полный адрес места жительства, места пребывания,

_________________________________________________________________________

         фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность				Дата выдачи
Серия, номер документа				Дата рождения
Кем выдан				Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер документа			Дата выдачи
Кем выдан				Срок действия

_________________________________________________________________________

    указываются банковские реквизиты законного представителя из числа

                            юридических лиц)

8. Я, __________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ-УСЗН по  муниципальному  району или

городскому   округу  о  поступлении  на  работу и (или)  выполнении  иной

деятельности, в период   осуществления  которой  я подлежу  обязательному

пенсионному   страхованию  (п. 6 заявления),   о    наступлении    других

обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты

к пенсии или прекращение ее выплаты.

9. Наименование  и  местонахождение  органа,  осуществляющего  пенсионное

обслуживание ____________________________________________________________

10. К заявлению прилагаю:

N	Перечень документов	Кол-во, шт.	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя)
1
2
3
4
5
6

11. Организация,   через  которую  осуществляется  доставка  региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:______________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, N лицевого счета): __________________

_________________________________________________________________________

12. Подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

                              Дата заполнения      Подпись заявителя,

                                заявления         расшифровка подписи

Документы представлены (дата)

Подпись специалиста

Расшифровка подписи специалиста

Расписку-уведомление получил(а).

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи