Приложение N 15. Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 15

к Регламенту

                            Заявление

               о возобновлении выплаты региональной

                    социальной доплаты к пенсии

     1. Я, _____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

прошу возобновить выплату региональной социальной доплаты к пенсии с ____

в связи с _______________________________________________________________

         (указать причину в соответствии с действующим законодательством)

     2. Настоящим заявлением  подтверждаю,  что в  настоящее  время я  не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период  которой подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном  страховании в

Российской Федерации",  не являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

     3. Обязуюсь   безотлагательно  извещать ГКУ-УСЗН  о  поступлении  на

работу и (или)  выполнении  иной  деятельности,  в  период  осуществления

которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию (п. 2 заявления),

о   наступлении  других  обстоятельств,  влекущих    изменение    размера

региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

     4. Организация, через которую осуществляется  доставка  региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:    __________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ______________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения   о     представителе     (доверенном  лице)   заявителя

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства,

   пребывания, фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Серия: ______________ номер: ___________________ дата выдачи: ___________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Дата рождения: ____________  место рождения: ____________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления        подпись            /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к

пенсии и документы от гр.___________________________ приняты ____________

Специалист ГКУ-УСЗ  ____________________ ________________________________

                        (подпись)            (расшифровка подписи)