Приложение N 16. Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 16

к Регламенту

                              Заявление

             о возобновлении выплаты региональной социальной

                          доплаты к пенсии

     1. Я, _____________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество)

прошу возобновить выплату региональной социальной доплаты к пенсии с ____

в связи с продолжением обучения по очной форме в ________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование учебного заведения)

     2. Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  в  настоящее время я не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном  страховании в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

     3. Обязуюсь  безотлагательно  извещать  ГКУ-УСЗН  об  отчислении  из

учебного  заведения,  переводе  на   заочную  форму  обучения,  уходе   в

академический отпуск, о поступлении на  работу и  (или)  выполнении  иной

деятельности, в период  осуществления  которой  я  подлежу  обязательному

пенсионному   страхованию    (п. 2 заявления),   о   наступлении   других

обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты

к пенсии или прекращение ее выплаты.

     4. Организация, через которую осуществляется  доставка  региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение: _____________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ______________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о  законном  представителе  (доверенном лице)  заявителя

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, пребывания,

       фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Серия: ______________ номер: ___________________ дата выдачи: ___________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Дата рождения: ____________  место рождения: ____________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

     Осведомлен(а) о  необходимости  представления  справки  об  обучении

 в _____________ 20__ г.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления         подпись           /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной  доплаты к

пенсии и документы от гр._________________________ приняты ______________

Специалист ГКУ-УСЗН  __________________ _________________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)