Приложение N 23. Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 23

к Регламенту

                              Заявление

           о восстановлении выплаты региональной социальной

                           доплаты к пенсии

1. Я, __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

прошу восстановить выплату региональной социальной доплаты к пенсии

с ____________ связи с обучением по очной форме в _______________________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование учебного заведения)

2. Настоящим    заявлением  подтверждаю,  что  в  настоящее  время  я  не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании  в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

3. Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ-УСЗН об  отчислении из  учебного

 заведения, переводе на заочную форму обучения, о поступлении на работу и

(или) выполнении иной деятельности,  в  период  осуществления  которой  я

подлежу    обязательному  пенсионному   страхованию  (п. 2 заявления),  о

наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной

социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

4. Организация,    через  которую  осуществляется  доставка  региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:    __________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ______________

_________________________________________________________________________

5. Сведения      о  законном  представителе  (доверенном лице)  заявителя

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, пребывания,

        фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Серия: ______________ номер: ___________________ дата выдачи: ___________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Дата рождения: ____________  место рождения: ____________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

Осведомлен(а)    о  необходимости  представления   справки   об  обучении

в ________________ 20______ г.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления          подпись          /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к

пенсии и документы от гр.___________________________ приняты ____________

Специалист ГКУ-УСЗН     _____________ ___________________________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)