Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для перевозки тяжеловесного груза

Приложение N 3

к Административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Грибского сельсовета"

                            Заявление

                на получение разрешения для перевозки

                        тяжеловесного груза

     Наименование, адрес, расчетный  счет и  телефон  перевозчика  груза:

_______________________________________________________. Маршрут движения

(указать названия пунктов, улиц и т.д., через которые проходит маршрут)

______________________________________________________ Вид   необходимого

разрешения: разовое на ____________ перевозок по маршруту с _____________

по _________ на срок с ____________ по ____________ без ограничения числа

перевозок Категория груза __________________________ Характеристика груза

(наименование, габариты, масса) __________________ ______________________

____________________________________________ ____________________________

____________________________________ Параметры автопоезда: состав (марка,

модель транспортного средства и прицепа) ________________________________

_________________________________________________________________________

___ расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ и т.д.,

м нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т полная масса __________ м

габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _______ м радиус поворота

с грузом _____ м Предполагаемая скорость движения автопоезда ______ км/ч.

Вид сопровождения _________________________________________________ Схема

автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения    нагрузки,  габариты  транспортных  средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________________

____________________________ Дата подачи заявки ____________________ М.П.