Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения Грибского сельсовета

Приложение N 1

к Административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Грибского сельсовета"

                             Разрешение N ____

         на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

              по дорогам общего пользования местного значения

                           Грибского сельсовета

Вид перевозки (местная) _________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ________ поездок в период с _________ по ____________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ___

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства: полная масса с грузом ______________ т,

в т.ч.: масса тягача _____________ т, масса прицепа (полуприцепа) _____ т

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д.,м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т габариты: длина ________ м,

ширина __________ м, высота ______ м Вид сопровождения (марка автомобиля,

модель, номерной знак) __________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                              (наименование организации)

_____________ ______________ ______________________ "___" _______20 __ г.

 (должность)  (Фамилия И.О.)     М.П. (подпись)

Организации,  согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ___________________________________________