Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Грибского сельсовета"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                        Паспорт: серия ________ N________

                                        выдан __________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        Место регистрации _______________

                                        _________________________________

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи  с  исполнением  муниципальной

функции    "Выдача  разрешений  на   автомобильные   перевозки   опасных,

тяжеловесных и (или)  крупногабаритных грузов  по  маршрутам,  проходящим

полностью     или  частично  по  дорогам  местного  значения  в  границах

муниципального образования", даю согласие _______________________________

_________________ (указать наименование органа, предоставляющего документ

или сведения по запросу), расположенному по адресу: город ______________,

улица ____________________________, дом _______, на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального      закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ   "О персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении <наименование  органа

местного       самоуправления,  уполномоченного  на  исполнение  функции>

<наименование муниципального образования Амурской области> и необходимыми

в    соответствии  с  нормативными  правовыми  актами для  предоставления

вышеуказанной функции.

Настоящее согласие действительно  со дня  его  подписания  и до  дня  его

отзыва в письменной форме.

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                      (расшифровка подписи)

"______" _________________ 20____ г.