Приложение N 3. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 3

к Административному регламенту
"Предоставление помощи подросткам
и молодежи в трудной жизненной ситуации,
в том числе предоставление
юридической помощи"

                            Образец

              жалобы на действие (бездействие)

            ________________________________________

            (наименование структурного подразделения)

       ___________________________________________________

                  или его должностного лица

                                             Исх. от _____________ N ____

_________________________________________________________________________

 (наименование структурного подразделения органа местного самоуправления)

                            Жалоба

* Полное    наименование   юридического лица,   Ф.И.О.   физического лица

_________________________________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица ___________________

_________________________________________________________________________

                        (фактический адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: (при  наличии)__________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _________________________________

_________________________________________________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

    (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),  указать  снования,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием  (бездействием)

со  ссылками  на  пункты  регламента)  поля,  отмеченные  звездочкой (*),

обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

МП  _____________________________________________________________________

       (подпись руководителя юридического лица, физического лица)