Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главы Грибского сельсовета Благовещенского района Амурской области от 2 сентября 2013 г. N 121 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача актов обследования жилищно-бытовых условий" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Административный регламент Администрации Грибского сельсовета по оказанию муниципальной услуги "Выдача актов обследования жилищно-бытовых условий"
- Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий
Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий
ГАРАНТ:
Нумерация приводится в соответствии с источником
Приложение 2
к Административному регламенту
Акт
обследования жилищно-бытовых условий
от _________________________________
с. Грибское
Фамилия_________________Имя____________________Отчество__________________
Зарегистрированная(ый) по адресу:________________________________________
_________________________________________________________________________
Комиссия в составе ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Занимаемая площадь по месту проживания:_______________________________
_________________________________________________________________________
2. Дом (квартира) принадлежит:___________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Краткая характеристика дома, благоустройства: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4..На данной площади проживают:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Родственные отношения |
С какого времени проживают в данном населенном пункте |
Место работы и должность |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные сведения о семье заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Заключение комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
_________________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г.