Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                                   Министру образования и

                                                   науки Амурской области

                           Заявление

       о назначении и выплате единовременного пособия при передаче

      ребенка на воспитание в семью от "____" _________ 20_____ года

                  (заполняется разборчивым почерком)

Фамилия (гражданина, имеющего право на получение единовременного пособия)
Имя
Отчество
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер
когда выдан
кем выдан
адрес места жительства
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

     имеющий    (ая)  право  на  получение  единовременного  пособия  при

передаче   ребенка  (детей),  оставшегося  без  попечения  родителей,  на

воспитание    в   семью  (усыновление  (удочерение),  установление  опеки

(попечительства),  приемная  семья)  в соответствии с Федеральным законом

от  19.05.1995  N 81-ФЗ  "О  государственных  пособиях гражданам, имеющим

детей" (далее - единовременное пособие).

     Прошу  назначить  выплату  единовременного  пособия  за принятого на

воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей:

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)

     на основании (нужное отметить):

     - решения суда об усыновлении (удочерении);

     -  постановления  главы  органа местного самоуправления о назначении

опеки (попечительства);

     -  договора  о  передаче  ребенка  (детей)  на воспитание в приемную

семью.

Личная подпись:_____________________