Приложение N 4. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 28 марта 2014 г. N 366

(наименование медицинской организации)

______________________________________

                (адрес)

код медицинской организации

по ОКПО, по ОГРН

                              Извещение

           об исключении сведений из регионального сегмента

        Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими

   и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями,

            приводящими к сокращению продолжительности жизни

                      граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                 /-------\       /-------\       /---------------\

3 Дата рождения: |   |   | число |   |   | месяц |   |   |   |   | год

                 \-------/       \-------/       \---------------/

          /---\   /---\

4. Пол: М |   | Ж |   |

          \---/   \---/

5. Код территории   адреса   места жительства больного по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

_________________________________________________________________________

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1,1 группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

7. Серия, номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или  удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                               (наименование)

серия __________ номер __________ выдан "___" ________________ ______года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

                    (заполняется печатными буквами)

                       /---------------------------------------\

8. Серия и номер ОМС*: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                       \---------------------------------------/

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

_________________________________________________________________________

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

                                 /-------------------\

11. Код заболевания по МБК**:    |   |   |   |   |   |

                                 \-------------------/

12. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии):

      /-----------\   /-----------\   /-----------\   /-------\

      |   |   |   | - |   |   |   | - |   |   |   | - |   |   |

      \-----------/   \-----------/   \-----------/   \-------/

13. Обоснование для исключения (указать причину):

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление        ______________________  _______________

                                 (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

Руководитель медицинской организации: ______________________  ___________

                                     (фамилия, имя. отчество)  (подпись)

                               /-----\       /-----\     /---------------\

Дата выдачи направления: число |  |  | месяц |  |  | год |   |   |   |   |

М. П.                          \-----/       \-----/     \---------------/

  * Полис обязательного медицинского страхования.

  ** Международная   статистическая  классификация  болезней  и  проблем,

связанных со здоровьем.