Приложение N 3. Направление на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 28 марта 2014 г. N 366

(наименование медицинской организации)

______________________________________

                (адрес)

код медицинской организации

по ОКПО, по ОГРН

                                Направление

              на внесение изменений в сведения, содержащиеся

            в региональном сегменте Федерального регистра лиц,

       страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими

       редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению

           продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                 /-------\       /-------\       /---------------\

3 Дата рождения: |   |   | число |   |   | месяц |   |   |   |   | год

                 \-------/       \-------/       \---------------/

          /---\   /---\

4. Пол: М |   | Ж |   |

          \---/   \---/

5. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Код территории  адреса места  жительства  больного  по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

7. Сведения об инвалидности:  ребенок-инвалид - 1,1 группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

8. Серия,  номер  паспорта  (свидетельства о рождении)  или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

серия __________ номер __________ выдан "___" ________________ ______года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

                    (заполняется печатными буквами)

                       /---------------------------------------\

9. Серия и номер ОМС*: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                       \---------------------------------------/

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС*

_________________________________________________________________________

12. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного    пенсионного    страхования   (при    наличии):

      /-----------\   /-----------\   /-----------\   /-------\

      |   |   |   | - |   |   |   | - |   |   |   | - |   |   |

      \-----------/   \-----------/   \-----------/   \-------/

                                 /-------------------\

13. Код заболевания по МБК**:    |   |   |   |   |   |

                                 \-------------------/

14. Наименование  медицинской организации,  в которой  гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень __________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения   о   включении в  Федеральный р егистр лиц,  имеющих  право

на   получение   государственной   социальной помощи    в    соответствии

с Федеральным законом  "О государственной  социальной  помощи":  да   нет

                                                     (нужное подчеркнуть)

16. Сведения   о   выписке   лекарственных  препаратов   для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень ***,__________

_________________________________________________________________________

17. Сведения  об   отпуске  лекарственных  препаратов   для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень, _____________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление        ______________________  _______________

                                 (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

Руководитель медицинской организации: ______________________  ___________

                                     (фамилия, имя. отчество)  (подпись)

                               /-----\       /-----\     /---------------\

Дата выдачи направления: число |  |  | месяц |  |  | год |   |   |   |   |

М. П.                          \-----/       \-----/     \---------------/

     * Полис обязательного медицинского страхования.

     **  Международная  статистическая  классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем.

     ***  Перечень  жизнеугрожающих  и хронических прогрессирующих редких

(орфанных)  заболеваний,  приводящих к сокращению продолжительности жизни

граждан  или  их  инвалидности, утвержденный постановлением Правительства

от  26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц,

страдающих   жизнеугрожающими  и  хроническими  прогрессирующими  редкими

(орфанными)  заболеваниями,  приводящими  к  сокращению продолжительности

жизни   граждан  или  их  инвалидности,  и  его  регионального  сегмента"

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2012, N 19, ст. 2428;

N 37, ст. 5002).