Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту
администрации города Благовещенска

                                     Главе администрации г. Благовещенска

                                     от _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       тел. _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного

       фонда по договору найма специализированного жилого помещения

     В  соответствии с Законом Амурской области от 11.04.2005 N 472-ОЗ "О

дополнительных  гарантиях  по  социальной  поддержке детей-сирот и детей,

оставшихся    без  попечения  родителей"  прошу  предоставить  мне  жилое

помещение    специализированного    жилищного  фонда  по  договору  найма

специализированного жилого помещения в связи с

_________________________________________________________________________

  (достижение  возраста  18 лет, приобретение полной дееспособности до

                    достижения   совершеннолетия)

     Я  несу  ответственность  за  достоверность сведений, содержащихся в

заявлении и представленных документах.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных услуг" даю

свое  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных в

целях    принятия    решения    о  предоставлении  мне  жилого  помещения

специализированного жилищного фонда.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)