Приложение N 1. Заявление на частичную оплату стоимости путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Благовещенска Амурской области от 21 января 2015 г. N 189 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 1 июня 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 21 января 2015 г.)

                                        Начальнику управления образования

                                       администрации города Благовещенска

                          Заявление

          на частичную оплату стоимости путевки

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

паспорт, _____________________ выданный _________________________________

                (номер)                           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего паспорт)

адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб.___________ дом. ________________сот. _____________________

Прошу компенсировать стоимость путевки __________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

На ________ смену в _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование детского стационарного оздоровительного лагеря)

в размере _______________ руб.

               (сумма)

Стоимость путевки составляет ________ рублей, мной оплачено _____________

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку (включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение)    управлением    образования

администрации    города    Благовещенска    моих  персональных  данных  и

персональных данных моего ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

- фамилия, имя, отчество (родителя, ребенка);

- паспортные данные (родителя, ребенка);

- дата рождения ребенка (свидетельство о рождении);

- место работы родителя;

- номера телефонов родителя.

Достоверность и полноту настоящих сведений и приложений подтверждаю.

К заявлению прилагаются (ненужное вычеркнуть):

1) копия паспорта;

2) копия свидетельства о рождении ребенка;

3) документ, подтверждающий факт проживания в городе Благовещенске;

4) копии    свидетельств   о   рождении   несовершеннолетних   детей   (с

   предъявлением оригинала);

5) копия  постановления  администрации  о  передаче  ребенка  под   опеку

  (попечительство),  в   приемную семью  (для  опекунов,  попечителей   и

   приемных родителей);

6) копию договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью  (для

   приемных родителей);

7) копии платежных документов, подтверждающих факт оплаты родителем части

   стоимости путевки

8) иные документы: ______________________________________________________

     Ознакомлен  с  Порядком  предоставления  меры  социальной  поддержки

граждан  в  2014 году  по  частичной  оплате  стоимости путевок в детские

стационарные  оздоровительные  лагеря  для  детей,  проживающих  в городе

Благовещенске,  пострадавшем в  результате  крупномасштабного  наводнения

 ___________________ (___________________)