Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение N 1

к Административному регламенту
министерства строительства
и архитектуры Амурской области
исполнения государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод

                            Форма заявления

                                   Кому: ________________________________

                                   (наименование государственного органа)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   Застройщик (технический заказчик) ____

                                   ______________________________________

                                      (наименование организации. ИНН.

                                   ______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                              банковские реквизиты)

                               Заявление

                      о выдаче разрешения на ввод

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                                (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании _________________

_______________________________________от"____"_____________г. N ________

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

__________________________________ от "__"_______________ г. N __________

     Дополнительно информируем:

Финансирование    строительства   (реконструкции   капитального  ремонта)

застройщиком осуществлялось _____________________________________________

                                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы проводились подрядным (хозяйственным)  способом в  соответствии  с

договором от "__" _____________ 20____ г. N _____________________________

_________________________________________________________________________

                    ( наименование организации. ИНН.

_________________________________________________________________________

       юридический и почтовый адреса. ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с. к/с, БИК)

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "____" ___________________ г. N ______________________________________

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г. N __

осуществлялся ___________________________________________________________

               (наименование организации. ИНН, юридический и почтовый

_________________________________________________________________________

          адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, p/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________________________________ от "___" ________________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях. связанных с  приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,

использование, распространение) министерством строительства и архитектуры

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, для целей размещения в системе электронною делопроизводства  и

документооборота.

_______________________ ___________________ _____________________________

       (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20_____ г.

М.П.

Примечание:

Заявление юридического лица с подписью руководителя, заверенное  печатью,

подается на фирменном бланке (или бланке с угловым штампом).