Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении) разрешения на строительство, реконструкцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства строительства и архитектуры
Амурской области исполнения
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство
от 1 октября 2013 г. N 108-од

                        Форма заявления

                              Кому:______________________________________

                                   (наименование государственного органа)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    Застройщик (технический заказчик)____

                                   ______________________________________

                                          (наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                            юридический и почтовый адрес,

                                   ______________________________________

                                                                 телефон,

                                   ______________________________________

                                                    банковские реквизиты)

                         Заявление

               о выдаче (продлении) разрешения

               на строительство, реконструкцию

Прошу выдать разрешение на строительство ________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

                   с проектной документацией)

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                        (полный адрес объекта

_________________________________________________________________________

   капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципального района, округа поселения или строительный адрес)

сроком на _______________________________________________________________

                       (прописью, в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа на право собственности, владения, пользования,

   распоряжения земельным участком, номер документа, дата выдачи)

проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектно-изыскательской, проектной организации, имеющей

 лицензию на право выполнения проектных работ или свидетельство о допуске

 к работам, выданные ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, выдавшей документ,

_________________________________________________________________________

                  номер документа и дата выдачи)

распорядительный документ об утверждении проектной документации _________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, утвердившего проект: наименование, номер и дата

                         выдачи решения)

заключение (государственной, негосударственной, экологической) экспертизы

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)

Краткие   проектные   характеристики,   описание   этапа   строительства,

реконструкции,   если  разрешение   выдается   на   этап   строительства,

реконструкции ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения согласно ст. 51 Градостроительного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

   (документы, необходимые для получения разрешения на строительство,

_________________________________________________________________________

                 в 2 экз. копия и оригинал.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ на _____________ листах

     Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений,  приведенных  в проекте и

настоящим  заявление  сообщить  в  отдел  архитектуры, градостроительного

контроля  и  территориального  планирования  министерства строительства и

архитектуры Амурской области.

     При  продлении  срока  действия разрешения на строительство указать,

что строительство объекта начато до истечения срока подачи заявления.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    министерством    строительства    и

архитектуры  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

Застройщик ______________________________________________________________

                    (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"___" __________ 20__ г.

     Примечание:

     Заявление  юридического  лица  с  подписью  руководителя, заверенное

печатью, подается на фирменном бланке (или бланке с угловым штампом).