Приложение N 2. Акт проверки соблюдения законодательства в области использования автомобильных дорог и осуществления дорожной деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства транспорта и дорожного
хозяйства Амурской области по исполнению
государственной функции по осуществлению
регионального государственного надзора за
обеспечением сохранности автомобильных дорог
регионального и межмуниципального значения
Амурской области, утвержденному приказом
министерства транспорта и дорожного хозяйства
Амурской области от 23.04.2014 N 121-ОД

                                                              Форма акта

                                                              Экз. N ____

                                Герб

            МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА И ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА

                           АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Акт

         проверки соблюдения законодательства в области

       использования автомобильных дорог и осуществления

                     дорожной деятельности

     _______________________                             N ______________

     (дата составления акта)

     ______________________

     (время составления акта)

     ______________________

     (место составления акта)

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                           (место проведения проверки)

на основании приказа министерства транспорта и дорожного хозяйства

Амурской области от ______________ N ____ была проведена ________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

1) юридического лица:

наименование юридического лица (полное и сокращенное) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП __________________________________________________________

банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (информация об отнесении юридического лица к субъектам малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям): _________

_________________________________________________________________________

               (относится/не относится, критерии отнесения)

руководитель ____________________________________________________________

номер контактного телефона _____________________________________________;

2) индивидуального предпринимателя:

фамилия _________________________________________________________________

имя __________________________ отчество _________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

номер контактного телефона ______________________________________________

1. Дата и время проведения проверки:

"____" _______ 20__ г. с ___ час. _____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность ___________

"____" _______ 20__ г. с ___ час. _____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                    представительств, обособленных структурных

                           подразделений юридического лица или при

                     осуществлении деятельности индивидуального

                          предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                      (рабочих дней/часов)

     2.  Акт  составлен  министерством  транспорта  и дорожного хозяйства

Амурской области

     3. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):

     (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                     (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     4. Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    в   случае  необходимости  согласования  проверки  с

                           органами прокуратуры)

     5. Должностное лицо(а), проводившее проверку: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

  должностного лица    (должностных   лиц),  проводившего(их)  проверку;

   в  случае привлечения  к  участию  в проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

     наличии), должности экспертов и/или наименования    экспертных

  организаций   с  указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и

    наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     6. При проведении проверки присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

   руководителя, иного   должностного  лица  (должностных  лиц)  или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении  мероприятий  по проверке)

     7. В ходе проверки установлено: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в области

     использования    автомобильных    дорог   и  осуществления  дорожной

деятельности:

Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены
1.
2.
3.
4.

     Акт проверки составлен на ____ листах в 2 экземплярах.

     Запись  в  журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена

     (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________   ___________________________________

(подпись должностного (ых) лиц(а),   (подпись  руководителя юридического

проводившего проверку)                лица, уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя его уполномоченного

                                             представителя

          Журнал        учета        проверок       юридического    лица,

индивидуального предпринимателя,  проводимых  органами   государственного

контроля    (надзора),    органами муниципального  контроля,  отсутствует

(заполняется  при проведении выездной проверки):

__________________________________   ___________________________________

(подпись должностного (ых) лиц(а),   (подпись  руководителя юридического

проводившего проверку)                лица, уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя его уполномоченного

                                             представителя

Приложение: 1. __________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

          (К    акту  проверки  прилагаются  (при  наличии) протоколы или

заключения     проведенных    исследований,    испытаний    и  экспертиз,

объяснения  работников  юридического  лица,   на   которых    возлагается

ответственность за нарушение  обязательных  требований,  предписания   об

устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами  проверки

или их копии)

          Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

  (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                      уполномоченного представителя)

"____" _____________ 20__ г. _____________

                               (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

     _________________________________________

       (подпись уполномоченного должностного

        лица (лиц), проводившего проверку)