Приложение N 3. Выписка из медицинской документации пациента для направления на оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение N 3

к Административному регламенту

                             Выписка

             из медицинской документации пациента

           для направления на оказание специализированной

              (высокотехнологичной) медицинской помощи

Дата выдачи "___________________________________________" 20__________ г.

1. Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения:____________________ полных лет: _______________________

3. Пол: _________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: __________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

7. Страховой полис: _____________________________________________________

8. СНИЛС (при наличии): _________________________________________________

9. Инвалид:_________________ группы с _____________________________ года.

10. Клинический диагноз:

Основное заболевание (с указанием  наличия  осложнений  и  функциональных

нарушений):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие   заболевания  (с  указанием  осложнений  и  функциональных

нарушений): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии, течении,

данные о проведенном обследовании и лечении):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12    Результаты   консультаций  специалистов  и  клинико-диагностических

исследований, проведенных в  соответствии  с  установленным  перечнем  по

профилю заболевания пациента (с указанием дат): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Состояние больного:

_________________________________________________________________________

14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю заболевания

пациента:

Главный специалист:______________________________________________________

Дата консультации: ______________________________________________________

Клинический диагноз:_____________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Рекомендации   о  необходимости  специализированной / высокотехнологичной

медицинской помощи с указанием метода лечения: __________________________

_________________________________________________________________________

профиль и код вида ВМП (при необходимости ВМП): _________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель/

уполномоченное должностное

лицо медицинской организации

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (печать медицинской организации)