Приложение N 1. Заявление пациента, нуждающегося в оказании специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение N 1

к Административному регламенту

                             Заявление

          пациента, нуждающегося в оказании специализированной

               (высокотехнологичной) медицинской помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Обращаясь   в  министерство   здравоохранения   Амурской  области,  прошу

рассмотреть вопрос о возможности оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

1. Документ, удостоверяющий личность, гражданство _______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

3. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактическою проживания, контактный телефон)

4. Сведения о законном представителе ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                    фактического проживания, телефон)

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ____________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 4 по  6 заполняются в  том  случае,  если  обращение

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

/_____________________/____________________________/____________________/

          Дата                   Ф.И.О.                    Подпись