Приложение N 3. Талон на прием к врачу

Приложение N 3

к Административному регламенту

Наименование учреждения здравоохранения

                              Талон

                        на прием к врачу

                                            Код формы по ОКУД

1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес или N карты амбулаторного больного _____________________________

_________________________________________________________________________

3. Кабинет N ____________________________________________________________

4. Явиться ______________________ числа, в _________час., ___________мин.

5. К врачу ______________________________________________________________

                                 (ФИО врача)

6. Ребенок (0 - 14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.)

(нужное подчеркнуть)

7. Повод обращения: заболевание,  проф.  осмотр,  прививка,  за справкой,

другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) ________________

_________________________________________________________________________

ФИО и подпись врача (медицинского регистратора) _________________________