Приложение N 4. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 4

к Административному регламенту

                               Образец

                   жалобы на действие (бездействие)

            ___________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

                      или его должностного лица

Исх. от ____________ N ______                 Наименование ______________

                                               (наименование учреждения

                                                   здравоохранения)

                              Жалоба

* Ф.И.О. физического лица _______________________________________________

* Адрес места проживания физического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* на действия (бездействие): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование учреждения здравоохранения или должность,

             ФИО должностного лица учреждения здравоохранения)

* существо жалобы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

    основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием

                 (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

(подпись физического лица)