Приложение N 5. Жалоба

Приложение N 5

к Административному регламенту

                Образец жалобы на действие (бездействие)

               органа государственной власти области или

                        его должностного лица

Исх. от ________________________ N ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственной власти области)

                               Жалоба

* Ф.И.О. физического лица _______________________________________________

* Адрес места проживания физического лица _______________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* на действия (бездействие): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа или должность. ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

      основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

    с действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

Примечание: поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

(подпись физического лица)