Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

                       Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании*(1) __________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности*{2) _________________________________

_________________________________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

                  (должность, наименование организации, местонахождение)

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

с ____________ по _______________________________________________________

Подпись работника кадровой службы  и  печать отдела  кадров  организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____ лет.

6. Наименование   специальности   (должности),  по   которой   проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения  об  имеющейся  квалификационной категории  по  специальности

(должности)*(3), по которой проводится аттестация _______________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения   об   имеющихся   квалификационных    категориях   по   иным

специальностям (должностям)*(3) _________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях *(4) _________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся  изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах* (6) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий/мобильный телефон _________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по  вопросам  аттестации с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста*(7): __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись руководителя  и печать  организации,  работником  которой является

специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении _________________ квалификационную(-ой)

                              (высшая, первая, вторая)

Категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование специальности (должности)

"___" ___________ 20__ г. N ___________*(8)

Ответственный секретарь _________________ ____________________

                            подпись          И.О. Фамилия

     *(1)  Указываются  уровень  имеющегося образования (среднее, высшее,

послевузовское    или    дополнительное   профессиональное  образование),

тематика    курса    повышения    квалификации    или    профессиональной

переподготовки    (для    сведений    о  дополнительном  профессиональном

образовании),   наименование  присвоенной  специальности,  номер  и  дата

выдачи  документа  об  образовании,  наименование  организации,  выдавшей

документ об образовании.

     *(2)  Указываются  даты  начала  и окончания трудовой деятельности в

соответствующей   должности,  наименование  организации-работодателя,  ее

местонахождение.

     *(3)  Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование

специальности    (должности),   по  которой  она  присвоена,  и  дата  ее

присвоения.

     *(4)  Указываются  имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их

присвоения.

     *(5)   Указываются  сведения  только  о  печатных  научных  работах,

включая наименование научной работы, дату и место публикации.

     *(6)    Указываются    регистрационный    номер    и    дата  выдачи

соответствующих удостоверений.

     *(7)    Включает    сведения   о  результативности  профессиональной

деятельности  специалиста,  его  деловых  и профессиональных качествах (в

том  числе  оценка  уровня  ответственности,  требовательности, имеющихся

умений, практических навыков).

     *(8)  Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии,

на  котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной

категории.