Приложение N 12. Протокол третьего скринингового ультразвукового исследования плода

Приложение N 12

к приказу

министерства здравоохранения

Амурской области

от 7 июля 2014 г. N 900

                  Название медицинского учреждения

   Протокол третьего скринингового ультразвукового исследования плода

                     (от 30 недель беременности)

Фамилия. И.О. ______________________________ Возраст _______________ лет.

Первый  день  последней  менструации __________ Менструации  регулярные,

не регулярные.

Срок  беременности  по последним месячным __________ нед. _________ дней.

В матке  определяется ___ живой плод в головном/тазовом предлежании ____

Фетометрия  (региональные  нормативы  Амурской  области,  Шазьнев В.В. и

соавт., 2012 г.)

ЛЗР __ мм,соответствует __ нед. бер. ОГ __ мм, соответствует __ нед. бер.

БПР __ мм,соответствует __ нед. бер. ОЖ __ мм, соответствует __ нед. бер.

ДБ справа __ мм,                     ДБ слева __ мм,

соответствует _______ нед. бер.      соответствует _________ нед. бер.

ДП справа __ мм,                     ДП слева __ мм,

соответствует _______ нед. бер.      соответствует _______ нед. бер.

Размеры плода соответствуют _______ нед. беременности, непропорциональны

и не позволяют судить о сроке беременности

Анатомия плода ("+" - патологии не выявлено)

Боковые желудочки мозга ____________ Срезы сердца: 4-камерный ___________

Полость прозрачной перегородки _____ срез через 3 сосуда ________________

Мозжечок ___________________________ Кишечник ___________________________

Межполушарный размер мозжечка ___ мм Желчный пузырь _____________________

Большая цистерна ___________________ Почки ______________________________

Лицевые структуры: профиль _________ Мочевой пузырь _____________________

носогубный треугольник __________ мм передняя брюшная стенка ____________

глазницы ___________________________ Конечности: голень и

                                     стопа справа, ______________________

Позвоночник ________________________ голень и стопа слева, ______________

Легкие _____________________________ предплечье и кисть справа, _________

Желудок ____________________________ предплечье и кисть слева ___________

Плацента, околоплодные воды, пуповина

Преимущественная  локализация  плаценты:  передняя/задняя,  правая/левая

боковая стенки матки, дно, на уровне внутреннего зева ___________________

Расстояние он нижнего края плаценты до внутреннего зева _____________ мм.

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена, увеличена до _______________ мм.

Структура плаценты не изменена/изменена _________________________________

_________________________________________________________________________

Эхоструктура   плаценты ______________________ степени   зрелости,   что

соответствует / не соответствует сроку бер.

Количество околоплодных вод: нормальное.

многоводие/маловодие - индекс амниотической жидкости ________________ мм.

Пуповина имеет __________ сосуда. ЧСС __________________ ударов в минуту.

Врожденные пороки развития и маркеры хромосомных аномалий плода

Данных не обнаружено. Обнаружено: _______________________________________

Особенности строения шейки и стенок матки

Без особенностей: _______________________________________________________

Шейка матки визуализируется/не визуализируется. Длина шейки матки ___ мм.

Внутренний зев не расширен/расширен до _________ мм.

Область придатков

Без особенностей ________________________________________________________

Визуализация удовлетворительная/затруднена.

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данное   исследование   не   исключает   наличия    у   плода    мелких,

неидентифицируемых пороков развития.

    Дата исследования ________          Подпись врача _____________